У контролі якості лікування в нас діра, — інтерв’ю із заступником міністра в МОЗ Сергієм Дубровим

«30 % лікарів чисто доказових точно є»

Нам дали мало часу, тому почнемо з бліцу. За десятибальною шкалою якість меддопомоги в нас…

Дуже відрізняється залежно від регіонів і закладів охорони здоров’я. Думаю, за 10-бальною шкалою це 7–8.

Тут нам ложку меду додає факт, що багато українців виїхали за кордон. Зіткнувшись із європейською медициною, вони починають цінувати українську. Наша медицина не така погана. Візьміть ковід, наприклад, коли в певний період летальність від нього в Україні була меншою, ніж у США й Італії.

Ми розуміємо, що матеріально-технічне забезпечення набагато гірше, а показники летальності (один з основних показників якості меддопомоги) були 1,8–2 %. Це говорить про те, що ми лікуємо, як у розвинених європейських країнах і набагато краще, ніж Італія на початку ковіду.

Скільком лікарям в Україні ви довірили б життя та здоров’я своє та родини?

Залежно від ситуації та захворювання. Лікар — це ж не глобальне поняття. Я анестезіолог, і оперувати б собі не довірив. Є кілька десятків лікарів, яким я довірив би провести собі знеболення.

Але не в будь-якій лікарні й не будь-кому, правда?

Залежить від ситуації. Якщо ургентна, то отримуєш допомогу там, де отримуєш. Дійсно, є більш і менш потужні лікарні, і не завжди це залежить від розміру міста.

Скільки відсотків лікарів в Україні, на вашу думку, доказові (ті, які дотримуються сучасних протоколів і настанов лікування. — LB.ua)?

На жаль, не так багато, як хотілося б. У нас ще досить часто переважає радянський менталітет: «Ми так здавна лікували й будемо лікувати».

Наприклад, ми заборонили вводити антибіотики внутрішньом’язово. Дуже невелика кількість винятків для цього є. А коментарі під цим були «він нічого не знає, усе життя кололи внутрішньом’язово» (Дубров був одним з розробників документа. — LB.ua). У цивілізованому світі від цього вже відмовилися або відмовляються. Можна ж таблетку випити чи через крапельницю ввести.

Також ідуть колосальні кошти на вітер, які витрачає, скоріш за все, пацієнт. Бо недоказові препарати (тобто ті, які не мають науково доведеної ефективності, їх ще називають фуфломіцинами. — LB.ua) не включені в Національний перелік (мова про офіційний перелік основних безпечних ліків з доведеною ефективністю, які використовують під час лікування найпоширеніших хвороб в Україні. — LB.ua). Або ці кошти витрачає заклад охорони здоров’я, але вони йдуть не на користь пацієнтові.

То все ж скільки в нас доказових лікарів?

Важко сказати. Думаю, 30 % лікарів чисто доказових точно є. Хтось намагається йти за протоколами, але думає: «Додам ще щось».

У листопаді 2023 року ви казали, що лікарні можуть замовляти до 30 % фуфломіцинів.

Ми аналізували закупівлі закладів охорони здоров’я через Prozorro. До 30 % лікарських засобів, які вони закуповували, не входять до Нацпереліку, до стандартів і протоколів. Яка мета? Важко відповісти. Є група активістів, які проводять моніторинг закупівель, мені на пошту приходять розсилки. Коли я передивляюся в Prozorro замовлення й бачу фуфломіцини, пересилаю це директору [місцевого] департаменту охорони здоров’я. Здебільшого ці тендери просто зупиняють.

«Люблю робити приїздом сюрприз лікарням»

Найбільше питання якості меддопомоги сконцентровані на вас, ви багато їздите на місця, зокрема на скарги. Віктор Ляшко казав, що особисто виїжджаєте на випадки, щодо військових зокрема.

У мене практично щотижня відрядження до медзакладів. І міністр багато їздить.

Коли їздите по медзакладах, яку картину бачите?

Як правило, не попереджаю про приїзд заклади, в які їду. Це сюрприз для керівників і персоналу. Коли приїжджаєш в облцентр, зрозуміло, що після першої лікарні чутка пішла вже, що хтось приїхав і буде щось дивитися.

Я дивлюся листочки призначень, як ведуть хворих, спілкуюся з пацієнтами, чи просять у них гроші, чи забезпечують ліками, інколи в консиліумах беру участь, особливо щодо тяжких пацієнтів. Неможливо тут сказати середню температуру по палаті.

Ок, які тенденції бачите в якості меддопомоги?

Я люблю лазити по ящиках, дивитися в маніпуляційні, аптеки, що там зберігають. Коли я ще працював завкафедри, у нас був моніторинговий візит щодо ковіду — 33 заклади об’їхали тоді. Тому однозначно можу констатувати, що порівняно з ковідними часами суттєво менше призначень препаратів без доказової бази.

Дослідження наших міжнародних партнерів показують, що стало менше вимагань коштів за лікування. Лікарі частіше використовують протоколи, стандарти. Хоча всі повинні це робити.

Умови контрактування від НСЗУ рівні для всіх. І ми бачимо, як одні заклади стрімко розвиваються, мають на залишках десятки-сотні мільйонів гривень, у них все класно, зарплата лікаря — 30–60 тис. грн, медсестри — 20 тис. грн +, із пацієнтів грошей не беруть. І є інші заклади, де пацієнти купують ліки й навіть витратні матеріали. Тут питання до менеджменту закладу й місцевої влади, бо вони їхні власники. МОЗ лише формує політику.

Коли приїжджаєте, за ці півтора року на посаді на місцях чують?

Чують. Якщо виявляємо таке, що на голову не налазить… Керівників відділень, закладів змінювали. Але все залежить від місцевої влади.

Що вам не налазило на голову?

В одній лікарні Запоріжжя військовослужбовцям замовляли фуфломіцини. Вони купували їх за свої гроші. Змінили там двох керівників відділень. Головний лікар про це не знав.

А якщо говоримо про якість меддопомоги? Я як пацієнтка боюся грати в рулетку, не знаючи, до якої якості лікаря потраплю.

А в Європі не було б страшно?

Було б спокійніше. Там та ж якість медосвіти вища.

У мене була помічниця, яка була категорично проти реформи. У травні минулого року переїхала в Іспанію, зараз у Португалії. Вона каже: «Я коли повернуся, горло будь-кому перегризу за нашу медицину». Народжувала там, її мама — гінеколог. У дитини слізний канал забитий, а її записують за страховкою до лікаря на літо 2025 року. І маючи страховку в Португалії, вона мусить звертатися до приватних лікарів.

Є такий нюанс: у Британії навіть першу клініку зі штучним інтелектом відкривають через те, що дуже великі черги.

Моя колега з двома дітьми виїхала в Британію. Її чотирирічна дитина розбила собі голову, з якої півтори години текла кров, поки знайома шукала, хто зашиє. У першій лікарні відмовили, сказали, що не їхня спеціалізація, там тільки сімейна медицина.

У другий заклад їхали півгодини, мама однією рукою кермувала, іншою тримала дитині голову.

Там сказали, що шити не будуть, бо зачиняються за півгодини. У третьому закладі на істериці мами голову дитині зашили. У нас таке можливо?

У нас дуже багато всього можливо.

Неможливо. Розкажіть про такі випадки.

В Ірини Верещук наради по три рази на тиждень. Там купа людей, волонтерів, постраждалих. З кожним випадком, який там вилазить, де вимагали гроші, де неякісна меддопомога, де відмовили надати допомогу, розбираємося.

Запитаю по-іншому. Коли на рівні системи в нас може бути так, щоб мені як пацієнтці не було страшно грати в рулетку, потрапляючи самій або з дитиною до лікарні? Коли лікар буде лікувати за протоколами, не впарюватиме фуфломіцини…

Коли ми, пацієнти, будемо більше звертати увагу на протоколи, коли будуть звернення щодо неякісного лікування. Маючи досвід колег, друзів, знайомих, які живуть за кордоном, у наші заклади охорони здоров’я йти не так страшно, як у Європі.

Ми зараз говоримо про те, щоб відновити Україну не так, як було, а зробити заклади охорони здоров’я кращими.

Сформована спроможна мережа медзакладів. Формуючи її, ми говоримо саме про якість. Не треба на відстані 20 км одна від одної 152 неспроможні лікарні.

Коли говоримо про велику кластерну лікарню в райцентрі, вона має надавати щонайменше 21 послугу, там мають бути фахівці, обладнання, ремонт, нормальні палати. Процес уже пішов. Відвідуючи заклади, бачимо колосальні зміни. Тут усе залежить від менеджменту.

До речі, раніше думав, що керівники в зрілому віці гірше керують, більш закостенілі до змін, але побачив, що все залежить від людини. Є в 70 + класні менеджери, набирають тямущий персонал, а є молоді керівники, які просто руйнують лікарні.

Ми також прописуємо певні вимоги до якості від НСЗУ, наприклад, була зустріч стосовно вимог європейської сертифікації лікарів для програми медичних гарантій. Якщо почнемо зі стимулів керівників закладів направляти [своїх лікарів] на курси, акредитовані або Американською, або Європейською радою реанімації, іншими топовими світовими організаціями, це розвиватиме спроможність. Тим більше завдяки міжнародній підтримці сотні, якщо не тисячі лікарів мають можливість безкоштовно проходити такі курси.

Якщо говоримо про якісну медичну допомогу, маємо думати і про якісну освіту. Її рівень у нас не зовсім відповідає вимогам, які висувають європейські країни та США і за тривалістю, і за складниками.

Тривалість інтернатури набагато менша в нас, ніж в інших країнах. Ми запровадили поки що тільки резидентуру з нейрохірургії. Вона відповідає європейській програмі підготовки.

Що робити з нашими студентами-медиками, аби вони виходили фаховими лікарями зі стін медзакладу?

Потрібна мотивація. Мотивовані починають працювати в різних відділеннях: хірургії, інтенсивній терапії — з молодших курсів. Розвиваються, мають практичні навички. У мене багато інтернів першого, другого року, які можуть працювати на рівні з лікарями. На жаль, таких студентів у кращому разі 50 %.

Потрібен перегляд програм, перехід з дистанційного навчання на очне. Не може бути медосвіта дистанційною. Ми давно говоримо про це. Ковід, війна — і ми втрачаємо якість освіти.

IFOM треба повернути? (Це як незалежне ЗНО, суто медичне. У 2019 році перший обов’язковий IFOM показав, що студенти-медики дали в середньому 30 % правильних відповідей. Після звільнення команди Уляни Супрун з МОЗ цей тест скасувала її наступниця Зоряна Скалецька. — LB.ua).

Я категорично за нього, але ми ще не готові до цього. Не найближчий рік-два. Для інтернатури, післядипломної освіти говоритимемо про перегляд програм, запровадимо ще кілька спеціальностей з 2025 року в резидентурі — це явно підвищить якість освіти. До речі, затвердили постановою зарплату резидентам 16 тис.₴

Лікарі сварилися, що це дуже мала зарплата для вже дорослого фахівця (тим паче, що нейрохірургія вимагає високої кваліфікації).

У лікаря — 20 тис. Резидент не може отримувати більше за лікаря. Ніхто ж не буде сперечатися, що і 40–50 тис. тут маленька зарплата. Але це робота на перспективу.

Мікроби, які вбивають у лікарнях

Поговоримо про ще один бік якості меддопомоги — антибіотикорезистентність (коли бактерії стають стійкими до антибіотиків і їх дуже важко або й неможливо знищити). Ви про це вже не раз говорили в інтерв’ю.

Це загалом моя тема останні років 15. І кандидатська про це була, і тривалий час був представником України в багатьох світових організаціях з приводу резистентності.

Ваша цитата за грудень 2023 року: «Рівень резистентності, тобто нечутливості бактерій до антибактеріальних препаратів в Україні є чи не найгіршим у всьому Європейському регіоні».

Раніше росіяни тут були гіршими за нас. На жаль, зараз ми, за даними досліджень ВООЗ, бачимо, що ситуація в нас стала гірша. Уже, певно, найгірша в усьому регіоні.

Скільки людей ми втрачаємо через це?

Таких даних немає. Можу сказати, що, за розрахунками ВООЗ, до 2030 року близько 10 млн людей у світі загине внаслідок антибіотикорезистентності. Але та сама ВООЗ готова переглянути ці цифри, бо вона росте стрімкіше.

Чи є розуміння, чому ми тут так?

Є, звичайно. Призначення курсів антибіотиків, недотримання курсів антибіотиків. Питання в дотриманні рекомендацій і стандартів, доказової бази. Ми вже не говоримо про аграрний сектор і тваринництво, де дають антибіотики, щоб курочки-корівки не хворіли, отримуючи резистентні, полірезистентні штами мікроорганізмів. У світі контролюють це, в Україні ні.

Про те, за що відповідає МОЗ: що має статися, аби лікарі дотримувалися стандартів і протоколів? Один лікар здивував мене фразою, що для початку в цій боротьбі треба навчити лікарів мити руки. Потім це сказали ще кілька лікарів.

Резистентність до антибіотиків формується не лише від призначення антибіотиків. Тут величезна кількість факторів. Дійсно, принципи миття рук і використання антисептика мають величезне значення.

Бо брудними руками від пацієнта до пацієнта переносять мікроби, іде перехресне інфікування, якщо говоримо про медперсонал.

Бісить, коли заходиш у відділення інтенсивної терапії, бачиш десяток одноразових халатів, які висять для відвідування пацієнтів, — це шкідництво, бо ті халати там висять тижнями-місяцями.

Досвід інфекційного контролю в клініках багатьох країн, де я побував, у тому самому Гопкінсі (одна з топових клінік світу. — LB.ua), показує, що там лікар не має свого стетоскопа чи фонендоскопа. Вони висять окремо біля кожного пацієнта, і це логічно. Бо коли професор робить обхід 50 хворих і тицяє в усіх одним і тим самим фонендоскопом, то всіх засіює флорою, яка жила на комусь одному.

Але ж медики, які стільки років вчилися, здобули профільну освіту, вклали стільки в себе, для них це ж має бути, як вранці почистити зуби.

Якщо ми говоримо про, наприклад, правильне миття рук після кожного пацієнта, то за добову зміну на це йде шість годин.

Тобто лікарі свідомо вирішують не мити руки, бо не мають часу?

Немає в нас культури миття рук. Наприклад, у США в клініці Гопкінса стоїть спеціальна медсестра і спостерігає, хто як з медперсоналу миє руки, і відмічає собі. Тут з цим теж треба працювати. Лікарі не те що свідомо не роблять цього — просто швидко, на бігу все, не завжди думаєш про це. А треба.

Що ви як МОЗ можете зробити? Мені відомі кейси, коли через такі стійкі бактерії всередині лікарень помирали пацієнти після трансплантацій.

У кожній лікарні є стійка мікрофлора. У будь-якій країні є своя госпітальна флора. Говорити про те, що маємо перемогти госпітальну флору в усіх госпіталях — некоректно. Якщо лікарня працює, там будуть якісь мікроорганізми. Але обробка приміщень, рук, заходи інфекційного контролю повинні максимально унеможливити інфікування пацієнта цією мікрофлорою.

Що інтенсивніше лікарня працює, то більше флори в ній буде, то вищий ризик резистентної флори. З іншого боку, якщо лікарня активно не працює, у її лікарів не буде достатньо досвіду надавати кваліфіковану допомогу.

У грудні 2023 року ви казали, що наших воїнів, яких ми відправляємо за кордон на лікування, європейські госпіталі просто ізолюють, тому що такої бактеріальної флори, яка виділяється від наших поранених, у Європі практично немає.

Дійсно, привозять туди флору страшну, якої дуже бояться наші колеги з Європи та США. Якщо пацієнт довго лікується в наших лікарнях, досить часто він інфікований резистентною флорою. Дуже обережно там колеги ставляться до наших поранених, цивільних і військових, яких ми до них відправляємо з інфекційними ускладненнями.

Контроль якості лікування й відповідальність за порушення

Що можемо зробити системно?

Багато робимо з боку МОЗ. У 2023 році затверджено стандарт антибіотикопрофілактики бойової травми, ухвалено стандарт антибіотикотерапії в стаціонарі. Чітко вимагаємо обгрунтування такого призначення. Часто є «температура — призначмо антибіотик». Знаємо про випадки, коли під час ішемічного інсульту відразу призначають антибіотики. Для чого? Лікарі пояснити не можуть. І так порушують наказ 1513.

А що далі? Лікарі кажуть, що багато документів у нас виписано добре.

Бо це європейська або американська практика. Її треба імплементувати. У кожній галузі завжди будуть люди, які некомпетентні. Є власники закладів охорони здоров’я. Правду кажучи, контроль якості покладають на керівника закладу — або гендиректора, або медичного директора. Якщо медичний директор некомпетентний, то що буде в результаті? Його треба замінити на кваліфікованого, який вимагав би дотримання протоколів.

Коли отримуємо скарги, надсилаємо їх власнику медзакладу, просимо розібратися департамент охорони здоров’я. Якщо ні, то є виїзна комісія МОЗ, яка вже рік як відновлена — КЕК (клініко-експертна комісія. — LB.ua). Єдине — в неї дуже багато справ і велике навантаження.

І що далі?

Далі ми нічого не можемо зробити. Якщо серйозні порушення, направляємо до Нацполу. У більшості випадків починають кримінальне провадження. Позбавити диплома ми не можемо. Раніше за результатами КЕК можна було відправити на курси підвищення кваліфікації. І коли будемо говорити про лікарське самоврядування, це буде функція не МОЗу. Якщо лікар некомпетентний, палати будуть приймати рішення.

Лікарське самоврядування як рішення?

Ви підтримуєте проєкт, проголосований у першому читанні?

Лікарське самоврядування має бути. Це професійний орган, який працює в кожній нормальній країні світу. У нас цей процес тягнеться років 15. Є застереження щодо корупційних ризиків, але чекаємо правок до другого читання, їх величезна кількість. Якщо нівелювати потенційні корупційні ризики в законопроєкті й дати лікарям змогу самим обирати керівні органи палат, регулювати діяльність професії, це демократично правильно. Єдине — щоб воно було справедливо.

Ви як лікар, який говорить про умовно 30 % доказових лікарів, який багато років працює…

Зараз 30 %, коли Уляна Супрун заходила на міністра у 2017 році, їх, може, було 2–3 %.

Я веду до того, що, розуміючи, наскільки нинішня медсистема автократична, яку мають жорстку ієрархічність медзаклади, справді вірите в самоврядування? Коли медики, які й так мають великий вплив, можуть використати це самоврядування для ще більшого контролю.

Якщо ми говоримо про топових лікарів, щоб нікого не образити… Топ умовно є один, а обирають ж багато. Ми ж не голосуємо піднятими руками, є процес таємного голосування. І за погану людину хіба можуть проголосувати?

Якщо вона має реальну владу і вплив — так.

На кого? Якщо йде призначення на посаду кимось зверху, то так, тут може бути. А якщо всі представники палати — десятки тисяч лікарів — обирають претендентів, то поганий фахівець не пройде. Питання інше. Щоб фахівці не сказали, що «дурня ті вибори, усе одно призначать того, кого захочуть». Бо від їхнього вибору залежить результат.

Якщо доказових лікарів меншість, а недоказових досі більшість, то хіба ця більшість не призначить у палати тих, хто відстоюватиме статус-кво?

У нас за умовні п’ять років кількість доказових лікарів збільшилася десь у 15 разів. Якщо говорити про лікарське самоврядування, навіть якщо завтра ухвалять закон, то ще п’ять років його не буде (так каже документ. — LB.ua). Якщо глянемо динаміку 2017–2024, де доказових лікарів стало х 15, то переконую вас, що через п’ять років їх буде 95 %.

Коли ми говоримо про контроль якості медичної допомоги, з ким обізнаним я спілкуюся, чую, що тут у нас велика дірка.

Навіть я вам так скажу, хоча за це відповідаю.

Ми запустили автоматизований моніторинг, як це робить НСЗУ, де бачимо зальоти медзакладів, скарги від пацієнтів. Наприклад, по дві-три скарги на заклади регіону, а на один — 15 за рік, туди треба їхати дивитися. І часто там бачиш проблеми.

Запровадили травматологічні консиліуми щодо військових, бо не всюди адекватно надають допомогу, хоча прописані протоколи і стандарти. Раз на два тижні проводимо консиліуми з усіма областями з фотографіями, аналізом, хлопці виїжджають у заклад, коли надходить сигнал, що є проблеми. На кричущі випадки їду сам.

Мій друг-анестезіолог живе в Британії, там є фішка моніторингу якості меддопомоги. Він проводить цей моніторинг і за аналіз однієї історії хвороби отримує 800 фунтів. Страхові компанії дають історії хвороби.

Ми за це платити не можемо. Є амбітні цілі — зробити агенцію якості освіти. Маю таку мету — зробити агенцію оцінки якості меддопомоги, щоб люди були мотивовані й отримували за це винагороду. Безкоштовно це не спрацює. Ми збираємо безкоштовно притомних доказових лікарів час до часу на виїзні моніторингові візити, але охопити системно тисячі закладів нереально без фінансового ресурсу.

З початку 2000-х я часто їздив на моніторинги від МОЗ, але коли працюєш лікарем, маєш пацієнтів, студентів раз на тиждень, не можеш їздити на ці моніторинги щотижня. Якщо лікар лише моніторинги робитиме і не буде клініцистом, користі від цих моніторингів теж не буде ніякого.

Якщо як пацієнтка бачу погану якість меддопомоги (наприклад, лікар виписує пачку фуфломіцинів, або прийшла народжувати, а медики на мені починають заборонений прийом витискання дитини), де мені шукати допомоги?

Написати скаргу, але треба, щоб були докази — наприклад, листок призначень. Звертаєтеся до МОЗ — проведемо роботу.